成都市大邑建筑业企业返岗复工人员疫情防控信息采集表
来源：大邑新冠肺炎疫情防控指挥部 更新时间：2020年02月09日 【字体：大 中 小】
附件4：返岗复工人员疫情防控信息采集表
填表部门：（盖章） 联系人： 手机号码： 填表时间：
| 序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 联系电话 | 身份证号码 | 现住地址 | 回大邑返岗复工类别（请勾选√） | 拟回大邑返岗复工时间 | 身体状况(体温) | ||||
| 现居湖北等地区 | 14天内有过病例接触史 | 14天内有到过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史 | 14天内与湖北等地区人员有接触史 | 正常返岗复工 | |||||||||
填表说明：1.勾选（√）“回大邑返岗复工类别”对应表格，可多选。2.企业或机构应如实填报，如有不诚信行为，将承担相应的法律后果。
