成都市大邑县建筑业企业员工健康情况申报卡

附件5：企业员工健康情况申报卡

您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！

姓名     性别    年龄    联系电话

在大邑居住地址：   街道（镇）     社区    （具体门牌号）

1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）□胸闷

□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻□其他症状

□无上述症状

2.是否是湖北返回大邑人员？

□是 □否

3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？

□是□否

4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？

□是□否 若选择“是”，返回大邑时间： 月  日

5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？

□是□否若选择“是”，最后接触时间：月 日

我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。

签名：   日期：